Yükleniyor...
Yükleniyor...
Gastrik bypass (Roux-en-Y), mideden yaklaşık 30 mL hacminde küçük bir poş oluşturularak ince bağırsağın bir bölümünün devre dışı bırakıldığı, hem besin alımını kısıtlayan hem de emilim yolunu değiştiren yerleşik bir bariatrik cerrahi yöntemidir. Özellikle tip 2 diyabet eşlikli obezitede öncelikli seçeneklerden biridir.
Gastrik bypass (Roux-en-Y), mideyi yaklaşık 20-30 mL hacminde küçük bir poşa dönüştürerek ve ince bağırsağın bir bölümünü devre dışı bırakarak hem besin alımını kısıtlayan hem de emilimi azaltan bir obezite cerrahisi yöntemidir. İşlem laparoskopik (kapalı) teknikle yaklaşık 90-120 dakika içinde tamamlanır ve morbid obezite ile obezite ilişkili metabolik hastalıkların cerrahi tedavisinde kullanılan, bilimsel kanıt düzeyi yüksek bir bariatrik prosedürdür [1][2].
Dünya Sağlık Örgütü verilerine göre obezite, 1975'ten bu yana dünya genelinde yaklaşık üç kat artmış; yetişkin nüfusun önemli bir bölümünü etkileyen ve tip 2 diyabet, kardiyovasküler hastalıklar, uyku apnesi gibi pek çok komorbidite ile ilişkilendirilen sistemik bir sağlık sorunu haline gelmiştir [3]. IFSO ve ASMBS'nin 2022 yılında güncellediği endikasyon kılavuzlarında, diyet, egzersiz ve medikal tedaviye yeterli yanıt alınamayan morbid obezite hastaları için metabolik ve bariatrik cerrahi birinci basamak tedavi seçenekleri arasında tanımlanmaktadır [2]. Gastrik bypass, bu kılavuzlarda özellikle tip 2 diyabet, gastroözofageal reflü hastalığı (GÖRH) ve metabolik sendromu olan hastalarda öne çıkan prosedürdür.
Gastrik bypass, mideyi kalıcı olarak küçük bir üst bölüm (gastrik poş) ve devre dışı bırakılan büyük bir alt bölüm olmak üzere ikiye ayıran, ardından ince bağırsağı doğrudan bu küçük poşa bağlayan kombine bir bariatrik cerrahi prosedürdür. Yöntem hem restriktif (kısıtlayıcı) hem de malabsorptif (emilim azaltıcı) özellikleriyle sadece yenilen yemek miktarını değil, alınan kalorilerin vücutta ne ölçüde kullanıldığını da değiştirir [1].
Bu tedavi hakkında en çok merak edilenler
Gastrik bypass teknik olarak geri dönüşlü bir ameliyat olarak tasarlanmıştır, çünkü mide tamamen çıkarılmaz ve bağırsak anatomisi yeniden düzenlenebilir. Ancak pratikte reversiyon (geri çevirme) ameliyatı nadiren uygulanır ve yalnızca ciddi malnütrisyon, kontrol edilemeyen hipoglisemi veya ağır komplikasyon durumlarında değerlendirilir. Bu ikinci ameliyat kendi içinde ciddi risk taşıdığı için gastrik bypass kararının kalıcı bir değişiklik olarak verilmesi önerilir. Pek çok hasta için reversiyon yerine uzun dönem takip ve gerektiğinde revizyon cerrahisi daha uygun yaklaşımdır.
Gastrik bypass sonrası ilk 12 ayda ortalama olarak fazla kilonun yaklaşık %60-80'i (EWL) verilebilmektedir. Kilo kaybı en hızlı ilk 3 ayda yaşanır ve 18-24. aylara doğru platoya ulaşır. Kaybın hızı; başlangıç BMI'si, yaş, cinsiyet, hormonal durum, fiziksel aktivite ve diyet uyumuna göre kişiden kişiye farklılık gösterir. Bu nedenle sonuçlar garanti edilemez. Hedefin ideal bir kilo değil, sağlıklı ve sürdürülebilir bir aralık olduğu unutulmamalıdır.
Gastrik bypass, tip 2 diyabet üzerinde en etkili bariatrik prosedürlerden biridir. Randomize çalışmalarda ameliyat sonrası bir yıl içinde hastaların yaklaşık %80'inde diyabet remisyonu veya belirgin kontrol iyileşmesi bildirilmiştir. Bu etki sadece kilo kaybıyla değil, ameliyatın GLP-1 ve PYY gibi bağırsak hormonlarını artıran metabolik etkileriyle de açıklanır. Diyabet süresi 10 yılın altındaysa ve pankreas rezervi korunmuşsa remisyon şansı daha yüksektir. Yine de bazı hastalarda yıllar içinde diyabetin kısmen geri dönebileceği ve sonuçların kişiye göre değişebileceği unutulmamalıdır.
Gastrik bypass kontrollü bir malabsorpsiyon yaratır ve bu nedenle bazı vitamin ve minerallerin emiliminde azalma beklenir. Özellikle B12 vitamini, demir, kalsiyum, D vitamini, folat ve tiamin düzeyleri takviye ihmal edildiğinde düşebilir. Bu durum önlenebilir niteliktedir; düzenli takviye ve yıllık kan tetkikleriyle büyük çoğunluk sorunsuz yönetilir. Protein malnütrisyonu ise sadece günlük protein hedeflerine ulaşılamayan hastalarda görülür. Ömür boyu takip, emilim sorunlarının erken yakalanmasını sağlar.
Evet, gastrik bypass sonrası vitamin ve mineral takviyesi yaşam boyu bir alışkanlıktır. Ameliyat, ince bağırsağın bir bölümünü devre dışı bıraktığı için bu besinlerin emilimi tek başına besinlerden karşılanamaz düzeye iner. Günlük multivitamin, kalsiyum, D vitamini ve periyodik B12 takviyesi standart protokolün parçasıdır. Takviyenin bırakılması yıllar sonra nöropati, anemi ve kemik erimesi gibi ciddi sonuçlara yol açabileceği için asla keyfi olarak kesilmemelidir. Takviyeler hekim takibinde bireyselleştirilir.
Gebelik, gastrik bypass sonrası mümkündür ve obeziteye bağlı infertilitesi olan kadınlarda fertilitede belirgin iyileşme görülür. Ancak gebe kalmadan önce en az 12-18 ay beklenmesi önerilir; bu süre hızlı kilo kaybı fazının tamamlanması ve beslenme durumunun stabilize olması için gereklidir. Gebelik döneminde B12, demir, folat ve D vitamini takviyelerine devam edilmeli ve düzenli kan kontrolleri yapılmalıdır. Bypass sonrası gebelikler, deneyimli obstetri ekibi takibinde yürütülmelidir. Oral doğum kontrol ilaçlarının emilimi değişebileceği için alternatif kontrasepsiyon yöntemleri tercih edilebilir.
Gastrik bypass için standart yaş aralığı 18-65 arasıdır; ancak bu sınırlar mutlak değildir. 65 yaş üzeri sağlıklı bireylerde ameliyat bireysel değerlendirmeyle yapılabilir; bu grupta cerrahi stresin tolere edilebilirliği ve beklenen fayda dikkatli biçimde tartılır. Adölesan hastalarda (genellikle 14 yaş üzeri) morbid obezite ve ciddi komorbiditelerin varlığında, pediatrik obezite ekibi eşliğinde değerlendirme yapılır. Her iki uçta da karar; biyolojik yaşa, komorbiditelere, beklenen yaşam süresine ve yaşam kalitesi hedeflerine bağlı olarak verilir.
Sosyal Güvenlik Kurumu, Sağlık Uygulama Tebliği kapsamında belirli kriterleri karşılayan hastalar için bariatrik cerrahi giderlerini değerlendirmektedir. Temel kriterler arasında belirli BMI eşikleri, eşlik eden ciddi komorbidite varlığı, endokrinoloji onayı, psikiyatri değerlendirmesi ve belirli süreli medikal tedavi denemesi yer alabilir. Kriterler ve kapsam zaman içinde güncellendiği için son durum, ameliyat planlanırken ilgili sağlık kuruluşu ve SGK üzerinden doğrulanmalıdır. Süreç bireysel hasta dosyasına göre değerlendirilir.
Yurt dışından gelen hastalar için süreç önceden uzaktan konsültasyonla başlar. Hasta, mevcut tıbbi kayıtlarını, güncel kan tetkiklerini ve görüntüleme sonuçlarını paylaşır; cerrahi ekip uygunluk değerlendirmesi yapar. Türkiye'ye varıştan sonra yüz yüze muayene, ek tetkikler ve anestezi değerlendirmesi 1-2 gün içinde tamamlanır. Ameliyat sonrası önerilen kalış süresi en az 7-10 gündür; bu süre kontrol muayeneleri ve uçuş öncesi tromboemboli açısından önemlidir. Dönüş sonrası uzaktan takip, video konsültasyon ve yerel sağlık ekipleriyle koordinasyon aracılığıyla sürdürülür.
Tüp mide (sleeve gastrektomi), midenin bir bölümünün çıkarılmasıyla yapılan saf restriktif bir ameliyattır; bağırsak anatomisine dokunulmaz. Gastrik bypass ise hem mide hacmini azaltır hem de ince bağırsağın bir bölümünü devre dışı bırakarak emilimi değiştirir. Bypass, tip 2 diyabet remisyonunda ve uzun dönem kilo korumasında genelde daha etkilidir ve GÖRH'yi iyileştirir. Sleeve ise teknik olarak daha basit, komplikasyon profili daha hafif ve vitamin takviyesi gereksinimi daha düşüktür. Hangisinin tercih edileceğine hastanın BMI'si, komorbiditeleri, reflü durumu ve beslenme alışkanlıklarına göre ekip kararı verir.
Gastrik bypass sonrası yemek deneyimi köklü biçimde değişir. 20-30 mL hacmindeki poş nedeniyle çok küçük porsiyonlarla hızlı doygunluk hissedilir. Yavaş yemek, iyi çiğnemek ve öğünle birlikte sıvı almamak gereklidir; aksi halde bulantı, basınç hissi veya kusma oluşabilir. Şekerli veya yağlı yiyeceklerin hızla bağırsağa geçmesi halinde dumping sendromu tablosu (çarpıntı, terleme, halsizlik, ishal) gelişebilir; bu çoğu hastada diyet davranışını düzenleyen bir "geri bildirim" işlevi görür. Zamanla hastalar hangi gıdaları nasıl tolere edeceklerini öğrenir ve yeme deneyimi yeni bir dengeye oturur.
Gastrik bypass, mevcut bariatrik prosedürler arasında uzun dönem sonuçları iyi olan prosedürlerden biridir; 5-10 yıllık takip çalışmalarında hastaların çoğunluğu verilen kilonun önemli bölümünü koruyabilmektedir. Yine de kalıcı bir "kür" değildir; belirli bir hasta grubunda yıllar içinde kısmi kilo geri alımı görülebilir. Sonuçları belirleyen en güçlü faktörler davranışsal uyum, egzersiz alışkanlığı, düzenli tıbbi takip ve psikososyal destektir. Kilo geri alımı yaşayan hastalarda öncelik diyet ve yaşam tarzı müdahalesidir; seçilmiş olgularda endoskopik ya da cerrahi revizyon seçenekleri değerlendirilebilir.
Diğer bariatrik cerrahi yöntemlerini de inceleyin
Prosedür ilk olarak 1960'lı yıllarda tanımlanmış, günümüzdeki laparoskopik Roux-en-Y formu 1990'lı yıllarda standart hale gelmiştir. IFSO Global Registry 2023 raporuna göre gastrik bypass, sleeve gastrektomiden sonra dünya genelinde en sık uygulanan ikinci bariatrik prosedürdür; özellikle uzun dönem kilo koruması ve metabolik etkinliği nedeniyle tercih edilmektedir [1].
Ameliyatta mide, üst kısımdan yatay stapler (zımba) hattıyla bölünerek yaklaşık 20-30 mL hacminde küçük bir gastrik poş oluşturulur. Bu hacim, normal bir midenin yaklaşık 1/50'sine denk gelir. Küçük poş hastanın çok az miktarda yemekle erken doygunluğa ulaşmasını sağlar.
Anatomik değişikliğin ikinci boyutu ince bağırsakta gerçekleşir. Yemek borusundan gelen besin, normalde midenin tamamından, onikiparmak bağırsağından (duodenum) ve ince bağırsağın ilk bölümünden (proksimal jejunum) geçer. Gastrik bypass sonrası bu ilk metre devre dışı kalır; yemek, gastrik poştan doğrudan daha distal bir jejunum segmentine aktarılır. Böylece safra ve pankreas salgıları besinle daha geç karışır ve kalori emilimi azalır.
"Roux-en-Y" adı, ince bağırsağın Y harfi şeklinde iki koldan yeniden düzenlenmesini anlatan bir cerrahi tekniktir. Bu terim, 19. yüzyılda benzer bir bağırsak rekonstrüksiyonunu tanımlayan İsviçreli cerrah César Roux'dan gelir. Gastrik bypass cerrahisinde yemek kolunu (alimentary limb) taşıyan segment ile safra-pankreas salgılarını taşıyan segment (biliopankreatik limb), Y'nin alt ucunda birleşerek ortak kanal (common channel) oluşturur.
Bu anatomik yapı, yemeğin safra ile temas ettiği yüzeyi azaltırken hem antireflü bir bariyer oluşturur hem de postprandiyal bağırsak hormonlarının (GLP-1, PYY) salınımını artırarak metabolik iyileşmeye katkıda bulunur [5]. Bu mekanizma, gastrik bypasın yalnızca bir "kilo kaybı ameliyatı" değil, aynı zamanda bir metabolik cerrahi prosedürü olarak değerlendirilmesinin temel nedenidir.
Gastrik bypass günümüzde büyük çoğunlukla laparoskopik (kapalı) teknikle uygulanmaktadır. Karın duvarında 5-6 adet 5-12 mm çapında portal açılır; bu portlardan kamera ve cerrahi aletler yerleştirilir. Karın boşluğu karbondioksit gazı ile şişirilerek çalışma alanı oluşturulur. Açık cerrahiye kıyasla laparoskopik yaklaşım; daha az ameliyat sonrası ağrı, daha kısa hastane yatışı, daha düşük yara yeri enfeksiyonu ve daha hızlı iyileşme süresi ile ilişkilendirilmektedir [3].
Bazı merkezlerde robotik cerrahi sistemleriyle de uygulanabilmektedir. Robotik yaklaşım özellikle ileri düzey obezite hastalarında hassas dikiş kontrolü sağlayabilir; ancak uzun dönem sonuçlar açısından laparoskopik ve robotik yöntemler arasında mevcut literatürde belirgin üstünlük gösterilmemiştir.
Cerrahi ekip önce mideyi üst kısımdan, yemek borusunun (özofagus) hemen altındaki küçük kurvatur hattından stapler ile bölerek yaklaşık 20-30 mL hacminde dikey bir poş oluşturur. Ardından ince bağırsağın (jejunum), Treitz ligamanından yaklaşık 30-50 cm uzaktaki bir noktası ayrılır.
Bu kesi sonrası alt uç (alimentary limb) gastrik poşa bağlanarak ilk anastomoz (bağlantı) oluşturulur; buna gastrojejunostomi denir. Yemek kolunun tipik uzunluğu 100-150 cm arasındadır ve hastanın BMI'sine göre kişiselleştirilebilir. Bu uzunluk, emilim azaltıcı etki ile beslenme yetersizliği riski arasındaki dengeyi belirleyen temel parametredir. İkinci anastomoz (jejunojejunostomi) ise biliopankreatik kolu yemek kolu ile birleştirerek Y konfigürasyonunu tamamlar.
Anastomozların sızıntısız ve darlıksız olması ameliyat güvenliğinin temelidir. Bu nedenle operasyon sırasında metilen mavisi veya intraoperatif gastroskopi ile sızıntı kontrolü uygulanabilir.
Deneyimli ellerde laparoskopik Roux-en-Y gastrik bypass ameliyatı tipik olarak 90-120 dakika arasında tamamlanır. Daha önce karın cerrahisi geçirmiş, çok yüksek BMI'ye sahip veya karaciğer büyümesi bulunan hastalarda süre uzayabilir. Hastane yatışı çoğu olguda 3-4 gün olup taburculuk kriterleri arasında ağrı kontrolü, sıvı tolere edebilme, mobilizasyon ve ateşsiz seyir yer alır.
Gastrik bypass her obez bireye uygulanan bir yöntem değildir; endikasyon kararı multidisipliner bir değerlendirme sonucunda verilir. IFSO ve ASMBS'nin 2022 yılında güncellediği kılavuzlarda uygunluk kriterleri şu şekilde tanımlanmıştır [2]:
BMI ≥ 40 kg/m²: Eşlik eden hastalık olmaksızın cerrahi değerlendirme endikasyonu vardır.
BMI ≥ 35 kg/m²: Tip 2 diyabet, hipertansiyon, uyku apnesi, dislipidemi, yağlı karaciğer, GÖRH, eklem hastalıkları gibi obezite ilişkili komorbiditelerden en az biri varsa cerrahi değerlendirme endikasyonu vardır.
BMI ≥ 30 kg/m²: İlaç tedavisine dirençli tip 2 diyabet olgularında metabolik cerrahi olarak değerlendirilebilir.
Yaş aralığı: Genellikle 18-65 yaş; adölesan ve 65 yaş üstü hastalar için bireysel değerlendirme gerekir.
Tedavi öyküsü: Kontrollü diyet ve medikal tedaviye yeterli yanıtın alınamamış olması beklenir.
Psikolojik değerlendirme: Tedavi edilmemiş yeme bozukluğu, ağır depresyon, aktif madde bağımlılığı veya bilişsel yetersizlik relatif kontrendikasyon oluşturabilir.
Gastrik bypass özellikle belirgin GÖRH yakınması olan, tip 2 diyabeti bulunan veya daha önce sleeve gastrektomi sonrası yeterli kilo kaybı sağlanamamış olgularda öncelikli değerlendirilen yöntemler arasındadır. Gebelik, tedavi edilmemiş kanser, ciddi kalp yetmezliği, ağır karaciğer sirozu ve portal hipertansiyon gibi durumlar mutlak veya göreceli kontrendikasyon oluşturur. Nihai karar yalnızca cerrahi ekip değerlendirmesi sonrası verilmelidir.
Ameliyat öncesi hazırlık dönemi genellikle 2-4 hafta sürer ve multidisipliner bir ekip eşliğinde yürütülür. Bu süreçte hastaya kan tetkikleri (biyokimya, hemogram, hormon profili, hepatit markerları), üst gastrointestinal sistem endoskopisi, akciğer grafisi, EKG, gerekirse ekokardiyografi, abdominal ultrasonografi ve vitamin-mineral profili incelemesi yapılır. Anestezi değerlendirmesi ve iç hastalıkları konsültasyonu standart hazırlığın parçasıdır.
Karaciğer boyutunun küçültülmesi cerrahi görüş ve güvenlik açısından kritik öneme sahiptir. Bu nedenle ameliyattan yaklaşık 2 hafta önce "karaciğer küçültme diyeti" adı verilen düşük kalorili, yüksek proteinli bir beslenme programı başlatılır. Diyet genellikle günlük 800-1000 kcal civarındadır ve karaciğerdeki yağ içeriğini azaltarak sol lobun incelmesini sağlar. Sigara en az 4 hafta önce bırakılmalıdır; sigara kullanımı anastomoz kaçağı ve marjinal ülser riskini belirgin biçimde artırır. Ameliyattan önce en az 8-10 saatlik açlık gereklidir.
Hasta ameliyat günü aç karnına hastaneye kabul edilir. Anestezi ekibi ile son değerlendirmenin ardından operasyon odasına alınır ve genel anestezi altında işlem başlar. Venöz tromboemboli profilaksisi amacıyla pnömatik kompresyon çorapları ve düşük molekül ağırlıklı heparin uygulanır.
Cerrahi sırasında idrar sondası takılabilir ve mide içindeki havanın boşaltılması için nazogastrik tüp kullanılabilir; bu tüp çoğu olguda ameliyat sonunda çıkarılır. Ameliyat bittikten sonra hasta uyandırma odasında 1-2 saat gözlenir ve ardından servise alınır.
Ameliyat sonrası ilk gün hasta genellikle aynı gün içinde kısa mesafelerde yürütülür; bu uygulama pulmoner komplikasyonlar ve derin ven trombozu riskini azaltır. İlk 24 saatte ağızdan küçük miktarlarda su verilir. İkinci gün berrak sıvılara geçilir. Taburculuk öncesi çoğu merkezde baryumlu yutma grafisi veya metilen mavisi testi ile anastomozların sızıntı olmadığı doğrulanır.
Taburculuk tipik olarak 3-4. günde gerçekleşir. Hastaya proton pompa inhibitörü, antikoagülan (ameliyat sonrası 2-4 hafta), ağrı kesici ve multivitamin reçete edilir. Yurt dışından gelen hastalar için ameliyat sonrası en az 7-10 gün İstanbul'da kalış önerilir; bu süre hem kontrol muayeneleri hem de uçuş öncesi tromboemboli riski yönetimi açısından önemlidir.
Gastrik bypass sonrası kilo kaybı belirli bir eğri izler. İlk 3 ay hızlı kayıp dönemidir; bu süreçte fazla kilonun yaklaşık %30-40'ı verilir. Altıncı ayın sonunda hastalar fazla kilonun %50-60'ını kaybetmiş olur. On ikinci ayın sonunda bu oran %60-80'e ulaşabilir ve literatürde fazla kilo kaybı (Excess Weight Loss - EWL) olarak adlandırılan bu parametre, gastrik bypasın etkinliğinin temel göstergesidir [4]. Bu oranlar ortalama değerlerdir ve hastadan hastaya önemli farklılıklar gösterebilir.
18-24 ay arasında kilo kaybı genellikle platoya ulaşır. 5 yıllık takip çalışmalarında ortalama %55-65 EWL devam ettiği bildirilmekte; uzun dönem kilo koruma oranı sleeve gastrektomiye kıyasla genel olarak daha yüksek bulunmaktadır. Ancak bireysel sonuçlar; genetik, yaşam tarzı, diyet uyumu ve fiziksel aktiviteye bağlı olarak belirgin şekilde değişebilir.
Metabolik sonuçlar açısından STAMPEDE çalışması gibi randomize kontrollü çalışmalar, gastrik bypasın tip 2 diyabet üzerinde güçlü etki gösterdiğini ortaya koymuştur. Tip 2 diyabetli hastalarda bir yıl sonunda %80'e varan oranlarda remisyon bildirilmiş; ameliyat sonrası ilk günlerden itibaren pek çok hastada insülin ve oral antidiyabetik ihtiyacında azalma gözlenmiştir [5]. Bu etki yalnızca kilo kaybına değil, GLP-1 artışı ve safra asidi metabolizmasındaki değişikliklere de bağlıdır.
Hipertansiyon hastalarının yaklaşık %60-70'inde ilaç ihtiyacı azalır veya ortadan kalkar. Obstrüktif uyku apnesinde iyileşme oranları yüksektir. Dislipidemi, yağlı karaciğer hastalığı, polikistik over sendromu ve kısırlık gibi obezite ilişkili durumlarda da belirgin düzelme bildirilmektedir. Yaşam kalitesi skorları ve fiziksel aktivite kapasitesi ameliyat sonrası ikinci yılda büyük ölçüde iyileşir. Sonuçların kişiden kişiye değişeceği her zaman göz önünde bulundurulmalıdır.
İlk iki hafta en hassas dönemdir. Hasta sadece berrak sıvılar ve ardından tam sıvı kıvamında besinler tüketir. Günlük sıvı alımı yaklaşık 1,5-2 litre olmalı, ancak öğünlerle birlikte değil, öğün aralarında alınmalıdır. Bu dönemde halsizlik, hafif bulantı, kabızlık ve yorgunluk beklenen bulgulardır.
Ağır kaldırmaktan (5 kg üzeri) kaçınılmalı, karın içi basıncı artıran hareketler sınırlandırılmalıdır. Hasta günde 3-4 kez kısa yürüyüşler yapmalıdır; yürüme hem derin ven trombozunu önler hem de bağırsak hareketlerinin düzenlenmesine yardımcı olur. Duş almak genellikle ikinci günden itibaren serbesttir; küvete girmek ise dikişler tamamen iyileşene kadar önerilmez.
Üçüncü haftadan itibaren yumuşak kıvamda katı gıdalara geçiş başlar; bu evre püreden normal gıdaya yavaş geçişi kapsar. Çoğu hasta 2-3. haftada hafif tempoda masa başı işe geri dönebilir; fiziksel yoğunluğu yüksek meslekler için bu süre 4-6 haftaya uzar.
Birinci ve üçüncü ay arasında hızlı kilo kaybı ile birlikte ciltte kuruluk, saç dökülmesi ve halsizlik görülebilir. Saç dökülmesi hızlı kilo kaybına bağlı telojen effluvium olarak adlandırılan fizyolojik bir süreçtir ve genellikle 3-6 ay içinde kendiliğinden düzelir. Bu dönemde günde en az 60-80 gram protein alımı ve yeterli sıvı tüketimi saç kaybını azaltmaya yardımcı olur.
Dördüncü ile altıncı haftalar arasında iç dokular büyük ölçüde iyileşmiş olur ve normal hayata dönüş tamamlanır. Yüzme, pilates, bisiklet gibi düşük etkili egzersizler 4. haftadan itibaren başlanabilir. Ağırlık antrenmanları ve yüksek tempolu koşu gibi karın içi basıncı artıran aktiviteler için genellikle 6-8 haftalık bekleme süresi önerilir.
Uzun vadeli egzersiz alışkanlığı kilo kaybının korunmasında kritik rol oynar. Araştırmalar, haftada en az 150 dakika orta yoğunlukta aerobik egzersiz yapan hastalarda kilo geri kazanımının belirgin biçimde azaldığını göstermiştir.
Ameliyat sonrası beslenme programı aşamalı olarak ilerler ve diyetisyen takibinde bireyselleştirilir:
1. Hafta: Berrak sıvılar — su, şekersiz açık çay, yağsız et suyu, az miktarda ayran.
2. Hafta: Tam sıvı — süt, yoğurt, protein tozu karışımları, sulandırılmış çorbalar.
3. Hafta: Püre — iyi pişmiş sebze ve et püreleri, ezilmiş yumurta.
4-5. Hafta: Yumuşak katı — haşlama balık, yumuşak köfte, yumuşak tavuk, iyi pişmiş sebze.
6. Haftadan itibaren: Normal kıvamda katı gıda; küçük porsiyonlar, iyi çiğneme.
Gastrik bypass sonrası beslenme alışkanlıkları ömür boyu yeniden yapılandırılır. Öğün porsiyonları ilk yıl 100-150 mL, ilerleyen dönemde 200-250 mL civarındadır. Hasta lokmaları iyice çiğnemeli, yemek yerken sıvı tüketmemeli ve sıvıları öğünden 30 dakika önce veya 30 dakika sonra almalıdır.
Protein önceliklendirilmeli, öğünün ilk yarısında mutlaka tüketilmelidir. Günlük protein hedefi 60-80 gram, çoğu olguda 1,2-1,5 g/kg ideal vücut ağırlığıdır. Rafine şeker ve yüksek glisemik indeksli karbonhidratlar, dumping sendromu riskini artırdığı için sınırlandırılmalıdır. Alkol metabolizması bypass sonrası hızlanır ve daha düşük dozlarda daha belirgin etki gösterir; ilk yıl tamamen kaçınılması, sonrasında çok kısıtlı tüketimi önerilir.
Emilim alanının azalması nedeniyle gastrik bypass hastaları ömür boyu vitamin ve mineral takviyesi kullanmak zorundadır. En sık eksiklikleri görülen mikro besinler B12 vitamini, demir, kalsiyum, D vitamini, folat, tiamin (B1) ve çinkodur.
Standart takviye protokolü genellikle günlük multivitamin, 1500 mg kalsiyum sitrat, 3000 IU D vitamini, demir preparatı (özellikle menstrüel kadınlarda) ve aylık ya da üç aylık B12 enjeksiyonu veya sublingual B12 içerir. Takviyeler hasta bazında hekim tarafından planlanır. Bu takviyelerin düzenli alınmaması, yıllar sonra nöropati, anemi, osteoporoz gibi ciddi tablolara yol açabilir. Yıllık kan tetkikleri bu nedenle yaşam boyu devam etmelidir.
Her cerrahi girişimde olduğu gibi gastrik bypasın da riskleri vardır; bu risklerin açıkça paylaşılması bilgilendirilmiş onam sürecinin temelidir. Deneyimli merkezlerde gastrik bypass mortalitesi %0,1-0,3, majör komplikasyon oranı ise %3-5 civarında bildirilmektedir [3]. Bu oranlar merkez deneyimi, hasta komorbiditesi ve cerrahi teknikle değişebilir.
Erken dönem komplikasyonlar arasında anastomoz kaçağı (%1-2), kanama (%1-4), derin ven trombozu ve pulmoner emboli, yara yeri enfeksiyonu ve pnömoni yer alır. Anastomoz kaçağı nadir ancak ciddi bir komplikasyondur; erken tanı için ateş, taşikardi ve karın ağrısı yakın takip edilir.
Geç dönem komplikasyonlar şunları içerir:
Marjinal ülser: Gastrojejunal anastomoz hattında görülen ülser; sigara ve NSAID kullanımıyla ilişkilidir. İnsidans %1-5.
Anastomoz darlığı (stenoz): Yutma güçlüğüyle kendini gösterir; endoskopik balon dilatasyonu ile tedavi edilebilir.
Dumping sendromu: Şekerli veya yağlı yiyeceklerin hızla ince bağırsağa geçmesi sonucu ortaya çıkan çarpıntı, terleme, ishal, hipoglisemi tablosu. Erken dumping %20-50 oranında görülebilir; çoğu hasta diyet ayarıyla kontrol sağlar.
İnternal herni: Bağırsak mezenterindeki açıklıklardan bağırsak fıtıklaşması. Kronik karın ağrısı şikayetiyle başvuran bypass hastalarında mutlaka dışlanmalıdır.
Safra taşı: Hızlı kilo kaybına bağlı olarak ilk 1-2 yılda yüksek oranda görülebilir.
Mikronütrient eksiklikleri: B12 eksikliği, demir eksikliği anemisi, kalsiyum/D vitamini eksikliği, protein-enerji malnütrisyonu takviye ihmal edildiğinde ciddi boyutlara ulaşabilir.
Nüks kilo alımı: 5-10 yıllık takipte hastaların bir bölümünde kilo geri kazanımı gözlenebilir; davranışsal ve diyetsel takipte aksama temel nedendir.
Risklerin büyük çoğunluğu, multidisipliner ekip takibi, düzenli kontrol muayeneleri ve hasta eğitimine uyum ile belirgin biçimde azaltılabilir. Komplikasyon gelişme olasılığı ve sonuçları kişiden kişiye farklılık gösterir.
Tüp mide (sleeve gastrektomi) ile gastrik bypass, günümüzde en sık uygulanan iki bariatrik prosedürdür ve hasta bazında hangisinin tercih edileceği kişiye özgü değerlendirme gerektirir.
Tüp mide, midenin büyük kurvatur boyunca yaklaşık %75-80'inin çıkarılmasıyla yapılan saf restriktif bir ameliyattır. Bağırsak anatomisine dokunulmaz; malabsorpsiyon oluşmaz. Ameliyat süresi ve komplikasyon oranları genellikle bypassa kıyasla daha düşüktür. Ancak GÖRH şikayetleri ameliyat sonrası artabilir ve uzun dönemde kilo geri alımı bypassa kıyasla daha sık görülebilir.
Gastrik bypass ise hem restriktif hem malabsorptif etki gösterir, tip 2 diyabet remisyonunda üstündür, GÖRH olan hastalarda reflüyü iyileştirir ve uzun dönem kilo koruması daha iyidir. Buna karşılık ameliyat daha karmaşıktır, ömür boyu vitamin takviyesi gerektirir, dumping sendromu ve internal herni gibi bypassa özgü riskleri vardır.
Pratik olarak, tip 2 diyabeti, belirgin GÖRH'si, BMI 50 üzeri süper obezite ya da sleeve sonrası kilo geri alımı olan hastalarda gastrik bypass değerlendirilir. Daha genç, komorbiditesi sınırlı, BMI 35-45 aralığında, ilaç kullanımı yoğun olmayan hastalarda ise tüp mide bir seçenek olarak öne çıkabilir. Nihai karar, hastanın tıbbi durumuna, beslenme alışkanlıklarına ve ameliyat sonrası takip uyumuna göre multidisipliner ekip tarafından verilmelidir.
Doç. Dr. Hasan Abuoğlu, uzun yıllara dayanan cerrahi deneyimi ile İstanbul'da hizmet veren bir Genel Cerrah'tır. Bariatrik ve metabolik cerrahi alanındaki çalışmalarını Türk Bariatrik ve Metabolik Cerrahi Derneği (TBMCD) ve Uluslararası Obezite ve Metabolik Hastalıklar Cerrahi Federasyonu (IFSO) üyelikleri kapsamında sürdürmekte, güncel kılavuzları klinik uygulamasına yansıtmaktadır.
Kliniğin yaklaşımı, obeziteyi yalnızca cerrahi bir problem olarak değil, uzun vadeli bir metabolik ve davranışsal süreç olarak ele alır. Ameliyat öncesi değerlendirme iç hastalıkları, endokrinoloji, göğüs hastalıkları, kardiyoloji, psikiyatri ve klinik diyetisyen iş birliğiyle yürütülür. Bu multidisipliner yaklaşım, hastanın hangi prosedürden en fazla fayda göreceğinin bireysel olarak belirlenmesini sağlar.
Ameliyat sonrası takip, ilk yıl 1., 3., 6. ve 12. ay kontrolleriyle başlar; ardından yıllık periyotlarla uzun dönemde devam eder. Vitamin-mineral profili, kilo kaybı eğrisi, beslenme alışkanlıkları ve psikososyal uyum düzenli olarak değerlendirilir. Uluslararası hastalar için süreç, çok dilli iletişim ve uçuş öncesi güvenlik değerlendirmesini içeren yapılandırılmış bir protokolle yönetilir.
Hasta odaklı iletişim, yargılayıcı olmayan bir dil ve şeffaf bilgilendirme bu yaklaşımın temel ilkeleridir. Hedef, hastaya yalnızca kilo kaybettirmek değil; sürdürülebilir bir metabolik sağlık ve yaşam kalitesi kazandırmak için rehberlik etmektir.
Bu içerik bilgilendirme amaçlıdır ve bireysel tıbbi tavsiye yerine geçmez. Her cerrahi veya girişimsel işlemde sonuçlar kişiden kişiye değişiklik gösterebilir. İşlem öncesinde hekiminizden detaylı görüş almanız önerilir. Tedavi kararları yalnızca uzman hekim değerlendirmesi sonrası alınmalıdır.
[1] IFSO Global Registry Report 2023 — https://www.ifso.com/ifso-registry/
[2] 2022 ASMBS and IFSO Indications for Metabolic and Bariatric Surgery — https://asmbs.org/resources/metabolic-and-bariatric-surgery
[3] World Health Organization — Obesity and Overweight Fact Sheet — https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/obesity-and-overweight
[4] Roux-en-Y Gastric Bypass — Long-term Outcomes, Systematic Review (PubMed) — https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/
[5] Schauer PR et al., STAMPEDE Trial — Bariatric Surgery vs Intensive Medical Therapy for Diabetes (N Engl J Med) — https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1600869
[6] Türk Bariatrik ve Metabolik Cerrahi Derneği — https://www.tbmcd.org.tr/
Bariatrik ve metabolik cerrahi yöntemleri hakkında bilgilendirici içeriklerimizi inceleyebilir, genel sorularınız için aşağıdaki iletişim kanallarından yararlanabilirsiniz.
