Yükleniyor...
Yükleniyor...
Metabolik cerrahi, birincil hedefi yalnızca kilo kaybı değil; tip 2 diyabet başta olmak üzere metabolik parametreler üzerinde etki oluşturmak olan cerrahi yaklaşımdır. Sindirim sistemi anatomisinin planlı biçimde yeniden düzenlenmesiyle bağırsak hormonları (GLP-1, PYY), insülin duyarlılığı ve glisemik kontrol üzerinde etki hedeflenir. VKİ 30 ve üzeri, kontrol altına alınamayan tip 2 diyabet hastalarında değerlendirilir.
Metabolik cerrahi (halk arasındaki yaygın adıyla şeker ameliyatı), birincil hedefi kilo kaybı değil, tip 2 diyabet başta olmak üzere metabolik hastalıkların kontrolü olan cerrahi yaklaşımdır. Sindirim sistemi anatomisinin planlı şekilde yeniden düzenlenmesiyle bağırsak hormonları (inkretinler), insülin duyarlılığı ve glisemik kontrol (kan şekeri dengesi) üzerinde doğrudan etki oluşturur. Bu yönüyle yalnızca obezite cerrahisi (bariatrik cerrahi) başlığı altında ele alınamaz; tip 2 diyabetin kanıta dayalı cerrahi tedavi seçeneklerinden biri olarak tanımlanır.
Dünya Sağlık Örgütü verilerine göre küresel diyabet yükü son 30 yılda dört katına çıkmış ve yetişkinlerde 500 milyonu aşan bir popülasyona ulaşmıştır [7]. Oral antidiyabetik ve insülin tedavilerine rağmen HbA1c hedeflerine ulaşamayan hasta oranı belirgindir. Bu boşluğu değerlendiren Diabetes Surgery Summit-II (DSS-II) konsensusu 2016 yılında metabolik cerrahiyi tip 2 diyabet tedavi algoritmasının kalıcı bir parçası olarak tanımlamıştır [1]. Amerikan Diyabet Derneği (ADA) 2022 Standards of Care ve Uluslararası Obezite ve Metabolik Hastalıklar Cerrahisi Federasyonu (IFSO) kılavuzları da bu yaklaşımı desteklemekte; kontrol altına alınamayan tip 2 diyabetli hastalarda BMI ≥ 30 kg/m² eşiğinde cerrahi değerlendirme önermektedir [2][5].
Bu tedavi hakkında en çok merak edilenler
Hayır. İkisi teknik olarak bazı ortak prosedürleri (örneğin gastrik bypass) paylaşsa da hedef, endikasyon ve hasta profili farklıdır. Bariatrik cerrahinin birincil hedefi obezitedir ve genellikle BMI ≥ 35-40 kg/m² gerekir. Metabolik cerrahide ise birincil hedef tip 2 diyabet başta olmak üzere metabolik hastalıkların kontrolüdür; kontrol altına alınamayan diyabet varlığında BMI ≥ 30 kg/m² yeterli kabul edilebilir. Kilo kaybı metabolik cerrahide bir sonuçtur, hedef değildir.
Metabolik cerrahinin özgün yönlerinden biri, kan şekeri üzerindeki olumlu etkisinin kilo kaybından önce başlamasıdır. Gastrik bypass sonrası ilk günlerde, hastalar henüz anlamlı kilo kaybetmeden insülin ihtiyaçları azalır. Bu durum foregut ve hindgut mekanizmaları ile hormonal değişimlere bağlıdır. Ancak uzun dönem remisyonun sürdürülmesinde kilo kaybı ve yaşam tarzı disiplini belirleyici olmaya devam eder. Erken iyileşme kiloya bağlı değildir, kalıcılık büyük ölçüde kilo ve yaşam tarzıyla ilişkilidir.
DSS-II, ADA 2022 ve IFSO kılavuzları kontrol altına alınamayan tip 2 diyabeti olan hastalarda BMI ≥ 30 kg/m² eşiğinde cerrahi değerlendirmeyi önerir. BMI 30-34,9 aralığındaki hastalarda HbA1c hedeflerine ulaşılamadığında metabolik cerrahi dikkate alınabilecek bir seçenektir. BMI 25-29,9 aralığında ise rutin endikasyon olmasa da belirli hasta alt gruplarında bireysel karar alınabilir. Nihai uygunluk muayene ve multidisipliner değerlendirme sonrası belirlenir.
Bu karar tek bir kriterle verilemez. Yaşınız, BMI'niz, diyabet süreniz, kullandığınız ilaçlar (oral antidiyabetik mi insülin mi), C-peptit düzeyiniz, eşlik eden hastalıklarınız ve beslenme alışkanlıklarınız birlikte değerlendirilir. Kısa süreli diyabet ve orta BMI'de gastrik bypass öne çıkarken, düşük BMI'li dirençli diyabette ileal interpozisyon, yüksek BMI ve ağır metabolik sendromda SADI-S gibi prosedürler gündeme gelir. Ortak karar endokrinoloji ve cerrahi ekibi tarafından verilir.
Standart klinik hedef HbA1c < %6,5 olarak tanımlanır; remisyon kriteri ise antidiyabetik ilaç kullanmaksızın en az 1 yıl süreyle HbA1c < %6,5 ve açlık glukozunun normal sınırda kalmasıdır. Birçok hastada bu hedefe ilk 6-12 ay içinde ulaşılır. Ancak her hastada tam remisyon beklenemez; uzun süreli diyabeti veya düşük C-peptit düzeyi olanlarda hedef remisyon değil, daha iyi kontrollü diyabet olabilir. Hedefler kişiselleştirilir.
İnsülin bağımsızlığı seçilmiş hastaların önemli bir kısmında ilk ay içinde gerçekleşir; oral antidiyabetik kullananlarda bu oran daha yüksektir. Ancak insülini ne kadar süre ve hangi dozda kullandığınız, C-peptit düzeyiniz ve diyabet süreniz belirleyicidir. Uzun süre insülin bağımlı hastalarda tam bağımsızlık her zaman sağlanamayabilir; ancak insülin dozunda belirgin azalma ve HbA1c iyileşmesi yine de gerçekleşir. Postoperatif insülin ayarı endokrinoloji tarafından yapılır.
Evet, bu nedenle tıbbi literatürde "iyileşme" yerine "remisyon" terimi kullanılır. Yaşam tarzı alışkanlıkları ihmal edildiğinde, kilo yeniden alındığında veya beta hücre rezervi zaman içinde azaldığında diyabet nüks edebilir. Mingrone ve arkadaşlarının 10 yıllık takibinde remisyon sürdüren ve nüks eden gruplar saptanmıştır; ancak nüks eden hastalarda bile diyabet medikal tedavi grubuna göre daha iyi kontrollü seyretmiştir [4]. Bu nedenle uzun dönem takip ve yaşam tarzı disiplini kritiktir.
Özellikle Roux-en-Y gastrik bypass sonrası reaktif hipoglisemi (öğünden 1-3 saat sonra kan şekeri düşüklüğü) görülebilir. Bu durum hızlı mide boşalmasına ve aşırı GLP-1 / insülin yanıtına bağlıdır. Beslenmenin sık, küçük porsiyonlar halinde yapılması; basit karbonhidratlardan kaçınılması; protein ve lif alımının artırılması ile büyük ölçüde yönetilir. İleri olgularda farmakolojik müdahale değerlendirilir. Erken dönemde kullanılan antidiyabetik dozlarının hızlı azaltılması da hipoglisemiden korunmaya yardımcıdır.
Katı bir yaş sınırı yoktur; karar biyolojik yaş ve komorbiditelere göre verilir. Kılavuzlar genellikle 18-65 yaş aralığını standart olarak kabul eder; ancak 65 yaş üzerinde iyi genel sağlık durumundaki hastalar değerlendirilebilir, 18 yaş altı bireylerde ise uygulama özel endikasyonlarla sınırlıdır. Belirleyici olan yaş değil; kardiyopulmoner rezerv, komorbidite yükü, beta hücre rezervi ve cerrahi risk profilidir.
Türkiye'de SGK, tip 2 diyabet için metabolik cerrahiyi belirli koşullar altında kapsama alabilmektedir. BMI eşiği, diyabet süresi, komorbidite durumu ve ön değerlendirme raporları gibi kriterler kapsama kararını etkiler. Kapsam koşulları zaman içinde güncellenebildiğinden, güncel durumu başvurulacak kurum ve operasyonu yapacak merkez üzerinden ayrıntılı netleştirmek gerekir. Özel sigorta kapsamı ise poliçe şartlarına göre değişir.
Türkiye'deki metabolik cerrahi merkezlerinde uluslararası hastalar için süreç, uluslararası sağlık turizmi mevzuatı çerçevesinde yürütülür. Mevcut tıbbi kayıtların (HbA1c, C-peptit, kullanılan ilaçlar, eşlik eden hastalıklar, endoskopi raporları) paylaşılmasının ardından uzaktan görüntülü ön değerlendirme yapılabilir. Uygun görülen hastalarda İstanbul programı; ön tetkikler, ameliyat, hastane yatışı ve erken taburculuk kontrolünü kapsayacak şekilde planlanır. Uzun dönem takip uzaktan görüşme ve yerel endokrinoloji ile koordinasyon içinde sürdürülür.
Uzun dönem takip ömür boyu olarak planlanır. İlk yıl 3, 6 ve 12. ayda poliklinik kontrolleri yapılır; sonraki yıllarda yılda en az bir kez kontrol önerilir. Bu kontrollerde HbA1c, lipid profili, karaciğer enzimleri, B12, demir, D vitamini, kalsiyum, PTH, tam kan sayımı ve kilo-BMI takibi yapılır. Takipten kopan hastalarda hem mikronütrient eksikliği hem de diyabet nüksü riski belirgin artar; bu nedenle takip sürecinin devamı cerrahi başarının ayrılmaz parçasıdır.
Diğer bariatrik cerrahi yöntemlerini de inceleyin
Metabolik cerrahi, tip 2 diyabet, hipertansiyon, dislipidemi ve metabolik sendrom gibi hastalıkların kontrolünü hedefleyen, mide ve ince bağırsak anatomisinin yeniden düzenlendiği cerrahi yaklaşımlar bütünüdür. Teknik olarak bazı prosedürler bariatrik cerrahi ile ortaktır (Roux-en-Y gastrik bypass, sleeve gastrektomi gibi); ancak hedef, endikasyon ve hasta profili farklıdır. Metabolik cerrahide başarı ölçütü yalnızca kaybedilen kilo değil; HbA1c düşüşü, oral antidiyabetik veya insülin ihtiyacının azalması, lipid profilinde düzelme ve metabolik parametrelerin normalleşmesidir.
Bu yaklaşımın bilimsel temeli, 1980'lerden itibaren obezite cerrahisi uygulanan diyabetli hastalarda kan şekerinin kilo kaybından önce düzelmeye başladığının gözlemlenmesine dayanır. Sonraki dekadlarda yapılan randomize kontrollü çalışmalar (STAMPEDE, Mingrone ve ark.) cerrahinin yoğun medikal tedaviye kıyasla glisemik kontrolde anlamlı üstünlük sağladığını ortaya koymuştur [3][4]. Günümüzde metabolik cerrahi, endokrinoloji ve cerrahinin ortak zemininde yürütülen multidisipliner bir tedavi alanıdır.
Bariatrik cerrahi, birincil olarak obeziteye yönelik bir tedavidir. Klasik endikasyon BMI ≥ 40 kg/m² veya BMI ≥ 35 kg/m² ile eşlik eden komorbiditedir. Hedef belirgin ve sürdürülebilir kilo kaybıdır; metabolik düzelmeler bu kayba bağlı ikincil sonuçlar olarak değerlendirilir.
Metabolik cerrahide ise denklem terstir. Birincil endikasyon metabolik hastalıktır — özellikle medikal tedaviyle kontrol altına alınamayan tip 2 diyabet. BMI eşiği daha düşüktür: DSS-II ve ADA 2022 kılavuzları tip 2 diyabetli hastalarda BMI ≥ 30 kg/m² eşiğinde cerrahiyi önerir; hatta seçilmiş vakalarda BMI 25-29,9 aralığında bireysel değerlendirme yapılabilir [1][2]. Kilo kaybı burada bir sonuçtur, hedef değildir. Aynı ameliyat (örneğin gastrik bypass) bir hastada bariatrik endikasyonla, başka bir hastada metabolik endikasyonla uygulanabilir; cerrahi teknik benzer olsa da hasta seçim kriterleri, ön hazırlık ve takip parametreleri farklılaşır.
Ek olarak bazı prosedürler (ileal interpozisyon, transit bipartisyon, SADI-S, duodenal switch) baskın olarak metabolik amaçla tasarlanmıştır. Bu prosedürler, besinlerin distal ince bağırsakla daha erken temas etmesini sağlayarak inkretin (bağırsak hormonu) yanıtını maksimize eder.
"Şeker ameliyatı" ifadesi, metabolik cerrahinin Türkçe'deki yaygın hasta karşılığıdır ve özellikle tip 2 diyabet hastalarında kan şekerinin düzenlenmesine yönelik etkisine vurgu yapar. Tıbbi literatürde karşılığı "diabetes surgery" veya "metabolic surgery"dir. Terim halk arasında "şekerden kurtulma" gibi abartılı çağrışımlar yaratabilir; ancak bilimsel çerçevede daha ölçülü bir tanım kullanılır: tip 2 diyabetin cerrahi yolla kontrol altına alınması, remisyon sağlanması (hastalığın gerilemesi) veya medikal tedavi ihtiyacının belirgin şekilde azaltılması.
Remisyon, hastanın antidiyabetik ilaç kullanmaksızın en az bir yıl süreyle HbA1c < %6,5 ve açlık glukoz değerinin normal sınırda kalması olarak tanımlanır. Remisyon "iyileşme" gibi görünse de yaşam tarzı ihmal edildiğinde veya beta hücre rezervi azaldığında nüks edebilir. Bu nedenle klinik pratikte "şeker ameliyatı" halk kullanımı olsa da süreç boyunca "metabolik cerrahi" ve "remisyon" kavramları daha doğru tanımlamadır.
Metabolik cerrahinin diyabet üzerindeki etkisi yalnızca mide hacminin küçültülmesi veya kilo kaybıyla açıklanamaz. Cerrahi sonrası ilk birkaç gün içinde, hasta henüz anlamlı kilo vermeden kan şekeri düzeylerinde ölçülebilir iyileşme gözlenir. Bu bulgu, cerrahinin bağırsak-pankreas-beyin ekseninde doğrudan hormonal ve nöroendokrin değişiklikler yarattığını gösterir. Literatürde bu mekanizmalar başlıca foregut (ön bağırsak) hipotezi ve hindgut (arka bağırsak) hipotezi altında incelenir.
Foregut hipotezi, proksimal ince bağırsağın (duodenum ve proksimal jejunum) insülin direncini tetikleyen "anti-inkretin" sinyallerin kaynağı olduğunu öne sürer. Bu bölge besinle temas ettiğinde, henüz tam tanımlanmamış bazı faktörler insülin duyarlılığını azaltan yönde çalışır. Roux-en-Y gastrik bypass ve duodenal switch gibi prosedürlerde proksimal ince bağırsak besin geçişinden dışlanır; böylece bu sinyalin etkisi azalır.
Klinik yansıması şudur: Gastrik bypass sonrası ilk 48-72 saatte, kalorik kısıtlamadan bağımsız olarak insülin direncinde ölçülebilir azalma saptanır. Bu bulgu, cerrahinin kilo kaybından önceki erken glisemik faydasını açıklar.
Hindgut hipotezi, besinlerin distal ileuma (ince bağırsağın son kısmı) normalden daha hızlı ulaşmasının GLP-1 (glukagon-benzeri peptit-1) ve PYY (peptit YY) salınımını artırdığını belirtir. Bu iki hormon, pankreastan glukoz-bağımlı insülin sekresyonunu uyarır, glukagon salınımını baskılar, mide boşalmasını yavaşlatır ve tokluk hissi yaratır. GLP-1 günümüzde diyabet tedavisinde kullanılan bir ilaç sınıfının (GLP-1 analogları) hedefidir; cerrahi bu sistemi vücudun kendi ürettiği düzeyde güçlendirir.
İnkretin etkisi, yemek sonrasında bağırsak hormonlarının uyardığı insülin yanıtının, aynı miktarda glukoz damar yoluyla verildiğinde oluşan yanıttan daha güçlü olması şeklinde tanımlanır. Tip 2 diyabetli hastalarda bu etki azalmıştır. Metabolik cerrahi — özellikle ileal interpozisyon ve bypass temelli prosedürler — inkretin yanıtını belirgin şekilde yeniden aktive eder. İleal interpozisyon ameliyatında distal ileumun bir segmentinin proksimal jejunuma taşınması, besinlerin GLP-1 salgılayan L-hücreleriyle daha erken temasını sağlar.
Metabolik cerrahinin dikkat çeken yönlerinden biri, diyabet üzerindeki etkisinin kilo kaybından bağımsız biçimde başlamasıdır. STAMPEDE çalışmasında gastrik bypass geçiren hastaların bir bölümünde HbA1c düşüşü ilk haftada belgelenmiş; kilo kaybı anlamlı düzeye ulaşmadan insülin ihtiyacı azalmıştır [3]. Mingrone ve arkadaşlarının 10 yıllık takip çalışması, cerrahi uygulanan hastaların yoğun medikal tedavi alanlara kıyasla uzun vadede daha düşük HbA1c düzeyini kilo kaybından bağımsız mekanizmalarla koruduğunu göstermiştir [4].
Bu "weight-independent" (kiloya bağımsız) etki; hormonal değişimler, safra asidi sinyalleri, bağırsak mikrobiyotasındaki yeniden yapılanma ve hipotalamik enerji dengesi üzerindeki merkezi etkilerin bileşkesi olarak açıklanmaktadır. Mekanizmanın çok bileşenli olması, cerrahinin tek bir ilaçla taklit edilemeyen entegre etkisini ortaya koyar.
Metabolik cerrahide tek bir "standart" prosedür yoktur. Hastanın BMI değeri, diyabet süresi, C-peptit düzeyi (beta hücre rezervinin göstergesi), eşlik eden hastalıklar ve beslenme alışkanlıklarına göre prosedür seçimi bireyselleştirilir. Seçim kararı multidisipliner ekip tarafından — endokrinoloji, cerrahi, beslenme ve gerektiğinde psikiyatri — birlikte verilir.
Roux-en-Y gastrik bypass (RYGB), metabolik cerrahide en sık uygulanan ve en fazla uzun dönem veriye sahip yöntemdir. Midenin küçük bir poş şeklinde ayrılması ve ince bağırsağın belirli bir segmentte atlanarak bu poşa anastomoz edilmesiyle gerçekleştirilir. RYGB hem foregut (atlanan proksimal bağırsak) hem de hindgut (besinlerin daha distal bağırsağa erken ulaşması) mekanizmalarını birlikte aktive eder.
STAMPEDE çalışmasında 5 yıllık takipte RYGB uygulanan tip 2 diyabetli hastaların yaklaşık %29'unda HbA1c < %6 hedefine ulaşılmış; yoğun medikal tedavi grubunda bu oran yalnızca %5 düzeyinde kalmıştır [3]. Mingrone ve arkadaşlarının 10 yıllık takibinde gastrik bypass grubundaki hastaların önemli bir kısmında diyabet remisyonunun korunduğu gösterilmiştir [4]. Genç, BMI 30-40 arası, 10 yıldan kısa süreli diyabeti olan ve C-peptit düzeyi korunmuş hastalar RYGB'den en fazla yarar gören profili oluşturur.
İleal interpozisyon (ileal transpozisyon), distal ileumun belirli uzunluktaki bir segmentinin proksimal jejunuma taşınmasıyla gerçekleştirilen metabolik cerrahi tekniğidir. Genellikle sleeve gastrektomi ile birlikte uygulanır. Temel amaç, besinlerin GLP-1 salgılayan L-hücreleriyle yemeğin hemen ardından temas etmesini sağlayarak inkretin yanıtını maksimize etmektir.
Bu prosedür, özellikle BMI 25-35 kg/m² aralığındaki obez olmayan veya hafif obez tip 2 diyabetli hastalarda değerlendirilen bir metabolik cerrahi seçeneğidir. Teknik olarak RYGB'den daha karmaşık olduğu için yalnızca deneyimli metabolik cerrahi merkezlerinde uygulanır. Klasik bariatrik amaçla yapılmaz; birincil endikasyon diyabet kontrolüdür. BMI'si düşük olan ancak uzun süredir ilaç ve insüline dirençli diyabetiyle yaşayan hastalarda alternatif olarak değerlendirilir.
SADI-S (Single Anastomosis Duodeno-Ileal bypass with Sleeve), sleeve gastrektomi ile duodenal switch'in tek anastomoz kullanılarak birleştirildiği bir prosedürdür. Midenin tüp şeklinde daraltılmasının ardından duodenum kesilerek distal ileuma bağlanır. Hem restriktif (mide hacmini kısıtlama) hem malabsorbatif (emilim kısıtlama) hem de güçlü metabolik etki sağlar. Özellikle yüksek BMI (> 40) ve şiddetli metabolik sendromu olan hastalarda değerlendirilebilecek bir seçenektir. Teknik karmaşıklığı ve malabsorpsiyon riski nedeniyle dikkatli hasta seçimi ve uzun dönem mikronütrient takibi gerektirir.
Transit bipartisyon, sleeve gastrektomi ile ince bağırsağın distal kısmının mide-antruma anastomozunu birleştiren hibrid bir tekniktir. Besinlerin bir kısmı normal yolu izlerken bir kısmı doğrudan distal ileuma ulaşır. Böylece hem inkretin yanıtı güçlenir hem de doğal bağırsak geçişi kısmen korunur. Orta-yüksek BMI ve dirençli tip 2 diyabeti olan hastalarda sleeve'in metabolik etkisini güçlendirmek amacıyla tercih edilebilir.
Sleeve gastrektomi, midenin yaklaşık %80'inin dikey olarak çıkarılarak tüp şekline getirildiği prosedürdür. Birincil olarak bariatrik bir ameliyat olsa da metabolik etkisi göz ardı edilemez. Ghrelin (iştah hormonu) salgılayan fundus bölgesinin çıkarılması, mide boşalmasının hızlanması ve besinlerin ince bağırsağa daha çabuk ulaşması nedeniyle GLP-1 yanıtında artış görülür.
Metabolik etki gücü açısından sleeve gastrektomi, gastrik bypass veya SADI-S kadar baskın değildir. Ancak BMI 35-45 arası, diyabet süresi kısa ve insülin bağımlılığı henüz gelişmemiş hastalarda yeterli glisemik kontrol sağlayabilir. STAMPEDE çalışmasında sleeve gastrektomi grubunda 5 yıllık HbA1c < %6 hedefine ulaşma oranı yaklaşık %23 olarak bildirilmiştir; bu oran RYGB'ye yakın ancak biraz daha düşüktür [3]. Uzun süreli ve insülin bağımlı diyabette daha güçlü metabolik prosedürler tercih edilebilir.
Metabolik cerrahi aday değerlendirmesi tek bir kriterle değil, birden fazla parametrenin bir arada değerlendirilmesiyle yapılır. DSS-II, ADA 2022 ve IFSO kılavuzları ortak bir çerçeve sunar [1][2][5]:
BMI ≥ 40 kg/m² ve tip 2 diyabet varlığında cerrahi güçlü şekilde önerilir.
BMI 35-39,9 kg/m² arasında, optimize edilmiş yaşam tarzı ve medikal tedaviye rağmen kontrol altına alınamayan tip 2 diyabetlilere cerrahi önerilir.
BMI 30-34,9 kg/m² arasında, HbA1c hedeflerine ulaşılamayan diyabetlilerde cerrahi değerlendirilmelidir.
BMI 25-29,9 kg/m² aralığında metabolik cerrahi (özellikle ileal interpozisyon) bireysel değerlendirmeyle gündeme gelebilir; rutin endikasyon değildir.
Diyabet süresi < 10 yıl olan hastalarda remisyon olasılığı belirgin şekilde yüksektir.
C-peptit düzeyi > 1 ng/mL korunmuş beta hücre rezervine işaret eder ve cerrahi yanıtı öngördürür.
Tip 1 diyabet metabolik cerrahi endikasyonu değildir; bu hastalarda pankreasın insülin üretme kapasitesi otoimmün bir süreçle büyük ölçüde kaybolmuştur.
Ağır komorbidite (ileri kalp yetmezliği, dekompanse siroz, aktif malignite) cerrahi uygunluğu bireysel değerlendirmeyle belirlenir.
Aday değerlendirmesi endokrinoloji, cerrahi, anestezi, beslenme ve gerektiğinde psikiyatri uzmanlarından oluşan ekip tarafından ortak olarak yapılır. Yaşam tarzı değişikliğine bağlılık göstermeyecek ya da uzun dönem takipten uzak duracak hastalarda cerrahinin uzun vadeli başarısı sınırlı kalabilir.
Metabolik cerrahi, planlı bir süreç olarak yürütülür. Ameliyat öncesi haftalarda yapılan hazırlık, hastane yatışı ve postoperatif ilk hafta — her biri sürecin ayrılmaz parçasıdır. Prosedürlerin tümü günümüzde laparoskopik (kapalı) yöntemle uygulanır; bu sayede yara iyileşmesi hızlanır ve hastanede kalış süresi kısalır.
Ameliyat öncesi değerlendirme dört temel ayak üzerine kuruludur:
Endokrinolojik inceleme: Diyabet süresi, kullanılan ilaçlar, insülin dozları, HbA1c, açlık glukozu, C-peptit seviyesi, tiroid fonksiyonları.
Cerrahi değerlendirme: Anestezi muayenesi, üst gastrointestinal sistem endoskopisi, karın ultrasonografisi (özellikle yağlı karaciğer değerlendirmesi).
Kardiyopulmoner değerlendirme: EKG, ekokardiyografi, gerektiğinde uyku apnesi polisomnografisi.
Beslenme ve psikolojik değerlendirme: Diyetisyen görüşmesi, yeme davranışı değerlendirmesi, motivasyon ve beklenti netleştirmesi.
Ameliyattan önce genellikle 2-4 haftalık bir "karaciğer küçültme" diyeti uygulanır. Yüksek proteinli, düşük karbonhidratlı bu diyet karaciğerdeki yağ miktarını azaltarak operasyonun teknik güvenliğini artırır. İnsülin ve oral antidiyabetik dozları cerrahi öncesi dönemde endokrinoloji tarafından kademeli olarak ayarlanır.
Metabolik cerrahi prosedürleri genel anestezi altında, laparoskopik teknikle uygulanır. Ameliyat süresi prosedüre bağlı olarak değişir:
Sleeve gastrektomi: 60-90 dakika
Roux-en-Y gastrik bypass: 90-120 dakika
İleal interpozisyon: 120-150 dakika
SADI-S ve transit bipartisyon: 150 dakika ve üzeri
Ameliyat sonrası ilk gece yoğun bakım ya da yakın takip odasında izlenir. Kan şekeri saatlik olarak ölçülür; insülin dozları hızla yeniden ayarlanır — çoğu hastada ilk 24 saatte insülin ihtiyacı belirgin şekilde azalır. Standart hastane yatışı 3-4 gündür. Ağızdan beslenmeye ikinci günde berrak sıvılarla başlanır, kademeli olarak sıvı ve püre formuna geçilir.
Taburculuk sonrası ilk hafta, beslenme programına sıkı uyumun ve kan şekeri takibinin öne çıktığı dönemdir. İlk 1-2 hafta sıvı diyet, ardından 2 hafta püre, sonra yumuşak gıda ve nihayetinde normal kıvamda ancak küçük porsiyonlu diyete geçilir. Günde en az 1,5-2 litre sıvı ve yaklaşık 60-80 g protein alımı hedeflenir.
Kan şekeri ilk haftalarda hızlı değişimler gösterebildiği için hasta kendi glukometresiyle günde en az 4 kez ölçüm yapar; ilaç dozları endokrinoloji ekibiyle telefon veya poliklinik kontrolü üzerinden ayarlanır. Yürüyüş ilk günden itibaren önerilir; tromboz riskini azaltır. Ağır fiziksel aktivite ve spora 4-6 hafta sonra kademeli olarak dönülür.
Metabolik cerrahinin diyabet üzerindeki etkisi zaman içinde katmanlı şekilde ortaya çıkar. Erken dönemde hormonal mekanizmalar, orta dönemde kilo kaybına bağlı insülin duyarlılığı, uzun dönemde ise yaşam tarzı devamlılığı belirleyicidir.
Roux-en-Y gastrik bypass ve benzeri prosedürlerden sonraki ilk 72 saat içinde, hastanın kalorik alımı kısıtlıyken bile insülin direncinde azalma ve açlık glukoz değerlerinde düşüş saptanır. Bu dönem, foregut hipotezinin klinik karşılığıdır — proksimal ince bağırsağın devre dışı kalması anti-inkretin sinyalleri ortadan kaldırır. Pek çok hastada insülin dozu ilk 48 saatte belirgin şekilde azaltılır; uzun etkili insülin hastaların bir kısmında kesilebilir. Bu erken dönem dikkatli glisemik takip gerektirir: Aşırı ilaç yüklemesi hipoglisemi riskini artırır.
Ameliyat sonrası ilk ay ile ilk yıl arasında, inkretin kaynaklı iyileşmeye kilo kaybının getirdiği insülin duyarlılığı eklenir. Aylar ilerledikçe HbA1c düzeyinde kademeli düşüş kaydedilir. Seçilmiş hasta grubunda 1 yıl sonunda HbA1c tipik olarak 2-3 puan düşer ve hastaların belirgin bir kısmı normal sınırlara ulaşır.
DSS-II konsensus raporu, uygun hasta seçildiğinde 1 yıl içinde tip 2 diyabet remisyon oranlarının seçilmiş vakalarda %80'e varabildiğini bildirmektedir [1]. STAMPEDE çalışmasında 1 yıllık HbA1c < %6 hedefine ulaşma oranı cerrahi gruplarda yoğun medikal tedavi grubuna kıyasla anlamlı üstünlük göstermiştir [3]. Bu dönemde pek çok hastada oral antidiyabetikler kesilir veya doz azaltımı yapılır; insülin bağımsızlığı ilk ayda hastaların önemli bir kısmında gerçekleşir.
Uzun dönem veriler cerrahinin etkisinin zaman içinde bir miktar sönümlendiğini ancak medikal tedaviye kıyasla üstünlüğünün korunduğunu göstermektedir. STAMPEDE çalışmasının 5 yıllık sonuçlarında RYGB ve sleeve gastrektomi grubunda hastaların yaklaşık %29 ve %23'ü HbA1c < %6 hedefine ulaşmış durumdaydı; yoğun medikal tedavi kolunda bu oran yalnızca %5 idi [3].
Mingrone ve arkadaşlarının 10 yıllık takip çalışması, cerrahi grubunun önemli bir kısmında remisyonun sürdüğünü; nüks eden hastaların ise medikal tedavi grubundaki hastalardan ortalama daha düşük HbA1c ve daha az ilaç ihtiyacı ile seyrettiğini ortaya koymuştur [4]. Yani remisyon devam etmese bile diyabet kontrolü medikal tedaviye göre daha kolay sağlanır. Uzun dönemde düzenli takip, yaşam tarzı korunması ve beslenme disiplini başarının belirleyicilerindendir.
Metabolik cerrahi, birincil hedefi diyabet olsa da metabolik sendromun diğer bileşenlerine de belirgin etki gösterir. Prosedüre göre değişmekle birlikte ortalama 1 yıllık takipte fazla kiloların önemli bir kısmı kaybedilir. Ancak metabolik cerrahide önemli olan, kilo kaybının tek başına değil, komorbiditelerle birlikte sağladığı tablodur.
Hipertansiyon: Hastaların önemli bir kısmında kan basıncı normal sınırlara iner, antihipertansif ihtiyaç azalır veya kesilebilir. Dislipidemi: Trigliserit düzeyi hızla düşer, HDL yükselir; LDL'de iyileşme daha yavaştır ve statin tedavisi bireysel olarak değerlendirilir. Uyku apnesi: Özellikle yüksek BMI hastalarda CPAP cihazı ihtiyacı gerileyebilir; polisomnografi kontrolü ile cihaz basıncı yeniden titre edilir. Non-alkolik yağlı karaciğer hastalığı (NAFLD) ve NASH: Karaciğerdeki yağ infiltrasyonu, transaminaz düzeyleri ve fibrozis skorlarında belirgin iyileşme gözlenir.
Polikistik over sendromunda üreme fonksiyonlarında düzelme ve kardiyovasküler risk belirteçlerinde iyileşme de sık belgelenen faydalar arasındadır. Bu bileşenlerin toplam etkisi, metabolik cerrahinin yalnızca diyabet değil bir bütün olarak metabolik sendrom tedavisi olarak değerlendirilmesini gerektirir.
Prosedür seçimi tek bir parametreye değil, hastanın klinik profilinin bütününe göre yapılır. Aşağıdaki profillendirme klinik pratikte sıkça kullanılan bir çerçevedir; ancak nihai karar multidisipliner değerlendirmeye bağlıdır:
Genç yaş, BMI 35-45, diyabet süresi < 5 yıl, C-peptit korunmuş, oral antidiyabetik kullanan hasta: Roux-en-Y gastrik bypass öne çıkan seçeneklerden biridir. Güçlü metabolik etki ile kabul edilebilir cerrahi risk profili dengelenir.
BMI 35-45, diyabet süresi kısa, insülin bağımlı olmayan hasta: Sleeve gastrektomi + yakın takip değerlendirilebilir. Anatomik bütünlük korunur.
BMI 25-34, dirençli tip 2 diyabet, beta hücre rezervi korunmuş: İleal interpozisyon (sleeve ile kombine) değerlendirilebilir. Hindgut mekanizmasını maksimize eder.
BMI > 45, ağır metabolik sendrom, insülin bağımlı ileri diyabet: SADI-S veya transit bipartisyon düşünülebilir. Güçlü metabolik etki ile belirgin kilo kaybı birlikte sağlanır.
Uzun süreli (> 15 yıl) diyabet, C-peptit düşük (< 0,5 ng/mL), insülin ağırlıklı tedavi: Tam remisyon beklentisi düşüktür. Cerrahi bu hastalarda yine yapılabilir; ancak hedef remisyon değil glisemik kontrolün iyileştirilmesi, ilaç yükünün azaltılması ve komorbiditelerde düzelmedir.
Bu profillendirme yaklaşıktır. Her hastada ayrı ayrı değerlendirme yapılır; cinsiyet, yaşam tarzı, beslenme alışkanlıkları, geçmiş cerrahiler ve psikososyal faktörler karara katkıda bulunur.
Metabolik cerrahi, kanıta dayalı etkinliğine rağmen büyük bir cerrahi girişimdir ve risk içerir. Deneyimli merkezlerde laparoskopik yöntemle uygulandığında mortalite %0,1-0,3 aralığında bildirilmektedir [1][5]. Erken dönemde en önemli cerrahi riskler kaçak (anastomoz veya stapler hattı), kanama, tromboembolizm ve enfeksiyondur. Bu komplikasyonlar deneyimli ellerde düşük oranlarda görülür.
Metabolik cerrahiye özgü geç dönem riskler ise şunlardır:
Reaktif hipoglisemi: Özellikle RYGB sonrası yemek sonrası aşırı insülin yanıtı nedeniyle 1-3 saat sonra kan şekeri düşüklüğü. Beslenme düzenlemesiyle yönetilir.
Mikronütrient eksiklikleri: B12, demir, D vitamini, kalsiyum, folat ve çinko eksiklikleri. Ömür boyu takviye ve yılda en az bir kan tablosu kontrolü gerekir.
Dumping sendromu: Özellikle bypass sonrası hızlı mide boşalmasına bağlı bulantı, terleme, çarpıntı. Yüksek glisemik indeksli gıdalardan kaçınmayla yönetilir.
Kemik yoğunluğu kaybı: Uzun dönemde DEXA ile izlem önerilir; D vitamini ve kalsiyum takviyesi standart protokolün parçasıdır.
İnsizyon (kesi) fıtığı ve safra taşı oluşumu: Laparoskopik giriş yerlerinde fıtık gelişimi düşük oranda görülebilir; hızlı kilo kaybı döneminde safra taşı oluşumu riskine karşı koruyucu tedaviler gündeme gelebilir.
Diyabet nüksü: Yaşam tarzı korunmadığında, beta hücre rezervi azaldığında veya kilo geri alımı olduğunda remisyon nüks edebilir. Bu nedenle "iyileştim" yerine "remisyonda" kavramı esastır.
Uzun dönem takip protokolü tipik olarak ilk yıl 3, 6, 12. ayda, sonraki yıllarda yılda bir kez yapılır. HbA1c, lipid profili, karaciğer enzimleri, tam kan sayımı, B12, demir, D vitamini, kalsiyum ve PTH rutin izlenir. Takipten kopan hastalarda remisyon kaybı ve mikronütrient eksikliği riski belirgin şekilde artar.
Doç. Dr. Hasan Abuoğlu, genel cerrah olarak 25 yılı aşkın süredir İstanbul'da hizmet veren, bariatrik ve metabolik cerrahi alanına yoğunlaşmış bir hekimdir. 10.000'i aşkın laparoskopik ameliyat deneyimi, diyabet cerrahisinin teknik olarak talepkâr olduğu prosedürlerde (ileal interpozisyon, SADI-S, transit bipartisyon) önemli bir klinik arka plan sağlar. Türk Bariatrik ve Metabolik Cerrahi Derneği (TBMCD) ve Uluslararası Obezite ve Metabolik Hastalıklar Cerrahisi Federasyonu (IFSO) üyesidir.
Kliniğin yaklaşımı, metabolik cerrahinin tek başına bir cerrahi girişim olmadığı; aksine endokrinoloji, diyetisyen ve gerektiğinde psikiyatriyi içeren uzun soluklu bir süreç olduğu ilkesine dayanır. Hasta değerlendirmesi, prosedür seçimi ve uzun dönem takipte multidisipliner ekip kararı esastır. "Tek bir prosedür herkese uygundur" yerine "bu hasta için en uygun prosedür" anlayışı öne çıkar; BMI 30'daki genç bir diyabetli ile BMI 45'teki uzun süreli insülin bağımlı hasta aynı çözüme değil, farklı tedavi algoritmalarına yönlendirilir.
Hasta iletişiminde netlik ve kanıt-temelli bilgi aktarımı önceliklidir. Cerrahi, belirli endikasyonlarda medikal tedaviye kıyasla anlamlı üstünlük sağlayan bir seçenek olarak sunulur; sonuçların kişiden kişiye değişkenlik gösterebileceği hasta ile açıkça paylaşılır.
Bilgilendirme: Her cerrahi veya girişimsel işlemde sonuçlar kişiden kişiye değişiklik gösterebilir. İşlem öncesinde hekiminizden detaylı görüş almanız önerilir. Bu içerik yalnızca bilgilendirme amaçlıdır; tıbbi tanı, tedavi veya hekim muayenesinin yerine geçmez. Kişiye özel değerlendirme ve tedavi planı ancak hekim muayenesi sonrası yapılabilir.
[1] Rubino F, Nathan DM, Eckel RH, ve ark. Metabolic Surgery in the Treatment Algorithm for Type 2 Diabetes: A Joint Statement by International Diabetes Organizations (DSS-II). Diabetes Care, 2016. — https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27222544/
[2] American Diabetes Association. Obesity and Weight Management for the Prevention and Treatment of Type 2 Diabetes: Standards of Medical Care in Diabetes — 2022. Diabetes Care, 2022. — https://diabetesjournals.org/care/issue/45/Supplement_1
[3] Schauer PR, Bhatt DL, Kirwan JP, ve ark. Bariatric Surgery versus Intensive Medical Therapy for Diabetes — 5-Year Outcomes (STAMPEDE Trial). NEJM, 2017. — https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1600869
[4] Mingrone G, Panunzi S, De Gaetano A, ve ark. Metabolic surgery versus conventional medical therapy in patients with type 2 diabetes: 10-year follow-up. The Lancet, 2021. — https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33485454/
[5] IFSO Global Registry Report 2023. International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders. — https://www.ifso.com/ifso-registry/
[6] Türk Bariatrik ve Metabolik Cerrahi Derneği (TBMCD). — https://www.tbmcd.org.tr/
[7] World Health Organization. Diabetes Fact Sheet. — https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/diabetes
[8] Sağlık Hizmetlerinde Tanıtım ve Bilgilendirme Faaliyetleri Hakkında Yönetmelik, 12 Kasım 2025, Resmî Gazete Sayı: 33075. — https://www.resmigazete.gov.tr/
Bariatrik ve metabolik cerrahi yöntemleri hakkında bilgilendirici içeriklerimizi inceleyebilir, genel sorularınız için aşağıdaki iletişim kanallarından yararlanabilirsiniz.
